主诉：颜面部蝶形红斑1月余

   (治疗前1)

       (治疗前2)

现病史:患者5个月前妊娠后出现面部小片状红斑，自认为妊娠斑，未予重视。半个月前患者体检中发现胎死宫中，行引产术后出现发热，体温高38.3℃，面部片状红斑扩大。2月14日患者于涿州301医院化验抗核抗体谱：ANA阳性均质滴度1：640、抗dsDNA阳性滴度1：160、抗nRNP/Sm阳性，余项阴性。考虑为免疫系统疾病，建议患者于外院进一步治疗。今为求进一步治疗慕名来我院，经门诊以“系统性红斑狼疮”收入我科，自行步入病房。

入院症见：颜面部蝶形红斑，浮肿，背部可见散在红色丘疹。查体：额部、双侧面颊部蝶形红斑，面睑部略肿;心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;肝大，于右锁骨中线肋缘下2cm处可触及，质软，边缘光滑，无叩痛;肺部未见异常。背部可见散在约0.5-1cm红色丘疹;脊柱及四肢关节未见明显异常，双“4”字试验(-)。舌质红，苔少，脉细数。

既往史：否认肝炎及结核病史，无消化、泌尿、血液、循环、呼吸、内分泌等系统疾病，无外伤及输血史，有林可霉素过敏史，无其它yao物、食物及其它物质过敏史。

个人史：生于原籍，生活至今，未到过疫区，居住环境可，无特殊不良嗜好，无职业病、地方病史。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病和传染病史。

体格检查：

体温：37℃ 脉搏：105次/分 呼吸：20次/分 血压：120/90 mmHg

初步诊断

中医诊断：毒痹

         湿热阻络

西医诊断：系统性红斑狼疮(活动期)

(治疗中 )

诊疗经过：患者入院后完善各项检查，综合病例特点及辅助检查结果，针对患者此前在外院治疗接受西医治疗，且对激素类yao物产生依赖性，为避免患者在突然减激素量的情况下，发生自身免疫系统紊乱，专家采用“中西医结合”治疗方案。给予口服中yao消痹yao酒、消肿止痛液、通络止痛胶囊以清热利湿，予二术和胃合剂口服以健脾和胃。予甲泼尼龙片48mg口服以控制病情。予钙尔奇D口服以预防骨质疏松，予奥美拉唑胶囊、胶体果胶铋胶囊口服以保护胃粘膜。予维生素B4片、叶酸片口服以促进白细胞生成。予环磷酰胺0.4g×2周×2次静点以抑制免疫，以进一步控制病情。予复方苦参注射液、血塞通注射液、红花注射液静点以清热活血，予薄芝糖肽注射液静点以调节机体免疫。配合体质疗法经络导引、腧疗、募疗、脐疗以疏通经络，调节脏腑，通调三焦，温阳补肾。予捏脊以健脾胃，调阴阳。目前患者一般状况可，面部红斑已大部消退，复查：抗核抗体谱ANA4.0Ndx，抗ds-DNA12.5IU/ml，余项阴性。免疫球蛋白及补体IgA4.7g/L，余项阴性。风湿四项未见异常。患者目前病情平稳，症状好转，现口服甲泼尼龙片36mg。

下一步继续目前治疗不变，观察病情变化，适时调整治疗方案。

2011-4-3 10：00 医师查房

今日查房，患者一般状况可，前胸及下颌部皮疹已基本消退，无其它特殊不适。医师详细查看患者后指示：指导下一步治疗。遵嘱执行，嘱患者注意保暖，观察病情变化。

(治疗后1)

 (治疗后2)

出院记录 2011-4-5 17：00

患者刘晓玲,女，23岁，主因“颜面部蝶形红斑1月余”于2011年2月21日经门诊以“系统性红斑狼疮”收入我科，自行步入病房。经治疗病情好转，于今日出院，共住院43天。

出院诊断

中医诊断：毒痹

          湿热阻络

西医诊断：系统性红斑狼疮

出院医嘱：

1.继续规律用yao，以进一步控制病情。

2.防止日晒，禁用青霉素、磺胺类等yao物。

3.防寒保暖，忌食辛辣刺激性食物。

4.定期复查，不适随诊。

目前情况：目前回访患者无明显不适，颜面部蝶形红斑及背部丘疹已消。精神、食欲、睡眠都不错，复查血常规、尿常规、肝功、肾功未见明显异常。

经回访患者目前生活平稳，生活状况良好。